Ansökan om utbetalning – Teggerstiftelsen

Fyll i nedanstående blankett och tryck därefter skicka.
Inom maximalt 5 arbetsdagar kommer Du få en länk för att signera din utbetalningsansökan med BankID. Efter att Du signerat kommer utbetalningen att attesteras av styrelsen för utbetalning. Räkna med ca 14 dagars total handläggningstid.
Vid frågor kontakta John Tegger på info@teggerstiftelsen.se eller 0701-608700 vardagar 09:00-15:00

Namn *

E-post *

Personnummer *

skriv ditt personnummer med 12 siffror t.ex. 19950101-1234

Jag önskar utbetalning av beviljat stipendie om *

Ange det belopp som Du är beviljad. Du måste begära ut hela beloppet på en gång

Jag kommer påbörja min projekt den *

Ange datum då Du startar projektet t.ex. 2023-08-15

Projektet kommer genomföras på *

Ang plats/institution/universitet/sjukhus som Du kommer göra majoriteten av projektet (end. en plats)

Utbetalning önskas ske *

Ang det datum som Du vill ha utbetalt stipendiet. Räkna med minst 14 dagars handläggning. ex 2024-01-25

Ange kontonummer med clearingnummer *

Ange ditt kontonummer (end konto registrerat på ditt personnummer får anges) Ange både clearingnummer och kontonummer i fältet t.ex 82149-12345678

Kontoförande bank *

Ange bankens namn

Annan postadress

Ange här om Du bytt bostadsadress sedan ansökan och/eller om Du tillfälligt bor utomland. Ange då den fullständiga adressen i fältet, annars lämna tomt

Ev kompletterande information

Om du har annan viktig information som Du vill delge, kan Du skriva det här. (annars lämna tomt)

Godkännande *

Jag intygar att all information ovan angiven är korrekt angiven och att bankkontot är mitt personliga konto. Jag är införstådd med alla villkor som följer med stipendiet och är också medveten om att stipendet kan återkallas om de grundläggande villkoren inte uppfylls. Signering av denna utbetalningsansökan kommer ske via BankID via separat länk som skickas ut inom 5 arbetsdagar.