Ansökan övrig forskningsverksamhet

Denna ansökan är endast för särskilda ändamål och får endast
användas av den som fått särskild inbjudan.

Namn ( för & efternamn) *

Personnummer *

Fylls i med 12 siffror (xxxxxxxx-xxxx)

Bostadsadress *

Postnummer / Ort *

ex: 12345 Malmö

Mobilnummer Privat *

Telefonnummer klinik

E-post *

Tidsperiod för forskningsverksamheten *

Ange tidsperiod t.ex. 2023-01-01 – 2023-03-15

Sammanfattning planerad forskningsverksamhet *

Click or drag a file to this area to upload.

Använd gärna PDF som filformat

Forskningsprogram *

Click or drag a file to this area to upload.

Använd gärna PDF som filformat

Förteckning över publicerade originalarbeten (senaste 5 åren)

Click or drag a file to this area to upload.

Använd gärna PDF som filformat

Jag kan närvara vid stipendieutdelningen enl. datum på hemsida *

• Ja
• Nej

Årets stipendieutdelning sker den 16 november 2023

Godkännande *

• Härmed intygar jag att all information i denna ansökan är korrekt och sanningsenlig. Samtidigt godkänner jag att Teggerstiftelsen får hantera min ansökan och mina personuppgifter och lagra desamma i enlighet med GDPR.

Skicka